吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)

吉林省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知

各市（州）人民政府，長(zhǎng)白山管委會(huì)，長(zhǎng)春新區(qū)、中韓（長(zhǎng)春）國(guó)際合作示范區(qū)管委會(huì)，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機(jī)構(gòu)：

《吉林省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

吉林省人民政府辦公廳

2021年12月24日

吉林省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法

建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)門診共濟(jì)保障機(jī)制是重大民生工程。為充分發(fā)揮職工醫(yī)保共濟(jì)保障作用，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記視察吉林重要講話重要指示精神，全面實(shí)施“一主六雙”高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

（二）基本原則。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

（三）工作目標(biāo)。2022年6月底前，健全職工醫(yī)保門診保障政策，完善個(gè)人賬戶管理機(jī)制，優(yōu)化門診就醫(yī)管理辦法。2022年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則，做好待遇兌現(xiàn)和統(tǒng)計(jì)調(diào)度工作。2023年底前，職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)，基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，所有統(tǒng)籌地區(qū)改革目標(biāo)任務(wù)落地落實(shí)。

二、門診共濟(jì)保障

（四）建立健全普通門診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。支持分級(jí)診療制度實(shí)施，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和差別化支付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。普通門診統(tǒng)籌基金與住院統(tǒng)籌基金對(duì)退休人員傾斜支付比例保持一致。

（五）穩(wěn)步提高門診慢性病、特殊疾病保障水平。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步調(diào)整由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢特?。┎》N范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入門診慢性病保障范圍內(nèi)，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。根據(jù)基金承受能力，逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障水平。

（六）做好門診保障政策銜接。抓實(shí)關(guān)鍵改革，緊緊扭住加強(qiáng)門診共濟(jì)保障和改進(jìn)個(gè)人賬戶兩項(xiàng)任務(wù)，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。要妥善處理政策前后存在的差異，確保保障待遇整體上不降低。要摸清享受原門診保障政策人員底數(shù)，建立臺(tái)賬管理，有序銜接新舊待遇。做好職工醫(yī)保同大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等待遇支付的政策銜接。

三、個(gè)人賬戶

（七）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工（含靈活就業(yè)人員）：在職職工個(gè)人賬戶按月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶按月由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。按照本辦法改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法后，增加統(tǒng)籌基金主要用于建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工醫(yī)保參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病保障和門診特殊疾病保障待遇水平。

（八）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

四、服務(wù)與監(jiān)督

（九）完善付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，可逐步推行按病種付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)用耗材。

（十）完善配套措施。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。做好高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障工作，積極組織集中帶量采購(gòu)“兩病”藥品，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“兩病”藥品配備和使用，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要配得齊、開得出“兩病”門診用藥保障范圍內(nèi)的藥品。

（十一）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)門診服務(wù)的管理。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的宣傳引導(dǎo)，強(qiáng)化參保人責(zé)任意識(shí)，規(guī)范參保人就醫(yī)購(gòu)藥行為。更好發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)的綜合監(jiān)管作用，針對(duì)醫(yī)療保障門診易發(fā)多發(fā)的違法違規(guī)問題，開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)行動(dòng)。探索建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信約束機(jī)制，依據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲措施。積極引導(dǎo)社會(huì)監(jiān)督，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，加大舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)宣傳，做好舉報(bào)受理、調(diào)查、處理、反饋，鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

五、保障措施

（十二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高政治站位，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的組織領(lǐng)導(dǎo)，形成工作合力。各統(tǒng)籌地區(qū)政府要研究制定落實(shí)本辦法的具體實(shí)施細(xì)則，協(xié)調(diào)解決重點(diǎn)難點(diǎn)問題，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位，確保制度平穩(wěn)運(yùn)行，各項(xiàng)改革政策措施落到實(shí)處。

（十三）強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)保部門要牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作；財(cái)政部門要做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量管理，牽頭做好分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、處方流轉(zhuǎn)、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等工作，引導(dǎo)參保人合理有序就醫(yī)；人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)提供各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等數(shù)據(jù)；藥監(jiān)部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)質(zhì)量安全監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為；稅務(wù)部門要做好參保人員參保繳費(fèi)工作。

（十四）注重宣傳引導(dǎo)。各地要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。要充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。