關于做好《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)

管理辦法》實施過渡期省直參保人員

待遇有關事項的通知

省直各參保單位：

為提升醫(yī)療保障服務水平，解決參保人員關注的盲點、堵點問題，過渡期內切實做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算管理工作，根據《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》（吉醫(yī)保聯〔2022〕30號）文件要求，現將有關事項通知如下：

一、異地人員范圍

（一）異地長期居住人員。異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員（包括其隨同子女）等長期在參保地以外工作、居住、生活、學習的人員。異地生育人員參照本類人員執(zhí)行。

（二）轉診轉院和急診人員。因病情需要轉診轉院至參保地以外治療的省直參保人員；因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救的省直參保人員。

（三）其他外出就醫(yī)人員。不符合以上兩種情形的其他外出就醫(yī)省直參保人員。

二、異地就醫(yī)管理

（一）需備案情形及方式。省直長期異地就醫(yī)人員、轉診及急診人員可通過以下幾種方式備案：

1.異地長期居住

（1）備案材料：需居住地戶籍、取得居住地居住證或居住證明（包括房產證、物業(yè)證明）、異地工作證明材料。

（2）備案方式及渠道：

①省直參保人員可通過微信公眾號（吉林醫(yī)保公共服務）、吉事辦或省醫(yī)保服務大廳提交備案材料辦理跨省或省內異地就醫(yī)備案?？赏瑫r申請工作地（常駐地、居住地）和戶籍地異地就醫(yī)備案。

②對于暫時無法提供備案材料，但本人確在就醫(yī)地長期居住的省直退休人員，可使用國家醫(yī)保服務平臺APP或微信小程序搜索異地就醫(yī)備案進行承諾制自助備案，備案成功后有效期6個月，有效期內可持備案材料至省醫(yī)保服務大廳變更為長期異地就醫(yī)備案。

2.轉診轉院

（1）備案材料：具有轉診權限的定點醫(yī)療機構出具的病歷或疾病診斷書等。

（2）備案方式及渠道：具有轉診權限的定點醫(yī)療機構和省醫(yī)保服務大廳辦理。備案成功后有效期為6個月，不受自然年度限制，有效期內可在就醫(yī)地多次就診。

3.急診就醫(yī)

（1）備案材料：無。

（2）備案方式及渠道：省直參保人員在省內異地發(fā)生急診的，符合急診待遇的應由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構辦理急診備案，當次就醫(yī)直接結算后失效；省直參保人員在跨省異地發(fā)生急診的，個人先行墊付后攜帶報銷材料至省醫(yī)保服務大廳申請報銷，報銷審核中判定是否符合急診。

（二）免申即享情形

省直參保人員有以下情形的，不需進行備案申請可直接享受異地就醫(yī)直接結算服務：

1.跨市（州）縣域就醫(yī)。省直參保人員至省內各縣（市）（含長白山管委會、梅河口市、九臺區(qū)、雙陽區(qū)）就醫(yī)的。

2.門診就醫(yī)購藥。省直參保人員至其他統籌區(qū)門診就醫(yī)購藥的。

3.其他情形就醫(yī)。省直參保人員發(fā)生不屬于上述兩種情形、未辦理異地就醫(yī)備案（包括異地長期居住備案及轉診轉診備案）且不符合急診的就醫(yī)情形。

三、異地就醫(yī)待遇

（一）異地普通門診待遇。省直參保人員在異地發(fā)生的普通門診（含公補及門診統籌待遇）可直接按參保地有關待遇給付。

（二）異地門診慢特病待遇

1.省直參保人員在參保地已辦理門診慢特病認定的，有異地就醫(yī)備案或至省內縣域就醫(yī)的可申請慢特病定點變更，變更后享受參保地待遇支付比例。

2.省直參保人員在參保地已辦理門診慢特病認定的，有異地就醫(yī)備案但未辦理定點變更的，享受普通門診待遇。

（三）異地特藥待遇

1.省直參保人員在參保地已辦理門診特藥認定的，有異地就醫(yī)備案或至省內縣域就醫(yī)的可申請?zhí)厮幎c變更，變更后享受參保地待遇支付比例。

2.省直參保人員在參保地已辦理特藥認定備案的，有異地就醫(yī)備案但未辦理定點變更的，享受普通門診待遇。

3.省直參保人員首次使用特藥，但未辦理特藥備案的，按照《吉林省醫(yī)療保障局關于調整我省基本醫(yī)保特殊藥品管理有關政策的通知》（吉醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）規(guī)定可補充備案。

（四）異地住院。異地住院報銷分三種情況：一是參保人員辦理了異地長期居住備案或在省內縣域就醫(yī)的可享受參保地待遇支付比例。二是參保人員辦理了轉診或急診備案的在參保地就醫(yī)支付比例基礎上降低10個百分點。三是除了以上兩種情形外及辦理承諾制自助備案有效期內未補充材料返回參保地就醫(yī)的在參保地就醫(yī)支付比例基礎上降低20個百分點。

因本人原因，應直接結算未直接結算的異地就醫(yī)人員，醫(yī)保支付比例在相應待遇檔基礎上降低10個百分點。

四、關于業(yè)務銜接

（一）待遇銜接。異地就醫(yī)人員直接結算后，發(fā)現待遇支付錯誤的可通過以下兩種方式解決：

1.在原就醫(yī)定點醫(yī)藥機構辦理退費重新結算。

2.向經辦機構申請復核，確有待遇給付不足的，經辦機構核定后予以軋差報銷。

（二）備案銜接。符合辦理異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員，在與定點醫(yī)藥機構結算前補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，辦理后可享受直接結算服務；結算后補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，可向經辦機構申請醫(yī)保手工報銷。

（三）其他事項。過渡期內（至2022年12月31日），異地就醫(yī)服務根據全省信息平臺支撐情況和其他省份政策執(zhí)行情況逐步開展線上服務開通和告知工作。

五、有關要求

（一）請各參保單位高度重視異地就醫(yī)管理工作。及時將異地就醫(yī)有關政策和經辦管理規(guī)定通知到本單位參保人員，準確全面做好宣傳解釋，確保政策平穩(wěn)過渡，避免參保人員待遇缺失。

（二）請各參保單位及時通知本單位異地就醫(yī)的參保人員做好備案登記，做好確有異地就醫(yī)需求的參保人員的告知工作，確保異地就醫(yī)人員做到異地就醫(yī)直接結算，減少參保人員資金墊付的壓力。

（三）系統的后續(xù)的開通情況參保人員可通過關注微信公眾號及時獲取，也可以撥打服務熱線12393咨詢。

吉林省社會醫(yī)療保險管理局

2022年11月1日