延邊州作為吉林省新啟動的DIP改革地區(qū)，在省醫(yī)療保障局正確領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，經(jīng)過緊鑼密鼓的籌備、培訓(xùn)、測算、模擬等階段，于2023年10月正式開啟了實際付費結(jié)算。

一、完善制度政策，有序推進(jìn)改革任務(wù)。為有效推進(jìn)落實全州DIP改革工作，印發(fā)《按病種分值（DIP）付費改革工作推進(jìn)方案的通知》，明確2023年全州DIP付費改革工作的重點任務(wù)及時間節(jié)點。同時，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、工作專班及專家組等。出臺《延邊州基本醫(yī)療保險按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則的通知》、《延邊州按病種分值付費（DIP）特殊病例評議經(jīng)辦規(guī)程（試行）》、《延邊州按病種分值付費（DIP）結(jié)算規(guī)程》、《延邊州按病種分值付費（DIP）談判協(xié)商及爭議處理工作規(guī)程》等多項配套文件，確保改革有序推進(jìn)。

二、組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升專業(yè)性積極性。為確保各級醫(yī)療保障部門相關(guān)人員熟悉DIP改革工作業(yè)務(wù)，掌握DIP實施流程和細(xì)節(jié)，我局于7月19日至22日，組織醫(yī)保行政、經(jīng)辦、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等到安徽蕪湖（DIP支付方式改革城市）進(jìn)行調(diào)研學(xué)習(xí)其典型城市成熟的管理經(jīng)驗；于7月27日召開全州定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單填報培訓(xùn)會，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握結(jié)算清單填報規(guī)范，提高結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量；于9月7日，組織全州醫(yī)療保障局全體干部職工、各縣（市）醫(yī)療保障局相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人及經(jīng)辦部門相關(guān)工作人員參與DIP業(yè)務(wù)培訓(xùn)會；于10月13日分別組織召開了延吉市各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及全州各縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種分值付費相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，針對不同受眾，落實DIP付費工作要求；同時還不定期組織業(yè)務(wù)骨干人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行DIP支付方式改革專場培訓(xùn)等。

通過各種線上、線下培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全州各級醫(yī)療保障局部門相關(guān)人員及各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提高了對支付方式改革工作的思想認(rèn)識，鞏固了DIP相關(guān)業(yè)務(wù)知識，更加深入對DIP實施細(xì)節(jié)的了解。為我州DIP正式付費做好充分準(zhǔn)備。

三、開展數(shù)據(jù)治理，提高質(zhì)量夯實基礎(chǔ)。為滿足測算要求，組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有開展住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善2022年1月1日至2023年6月30日期間發(fā)生的醫(yī)療保險費用清單，實現(xiàn)100%上傳。同時，全面加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單填報管理。強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好結(jié)算清單填報的部署工作，加強(qiáng)內(nèi)部集中培訓(xùn)，正確掌握結(jié)算清單填寫規(guī)范；要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必做到醫(yī)保編碼管理到位、信息傳輸?shù)轿弧⒉“纲|(zhì)控到位，確保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量；下發(fā)《延邊州醫(yī)療保障基金結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則（試行）的通知》，確定166項醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則，進(jìn)一步提升結(jié)算清單質(zhì)控合格率；建立強(qiáng)化督導(dǎo)機(jī)制，提升醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，對進(jìn)展緩慢、問題較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點督導(dǎo)并通報，確保醫(yī)保費用結(jié)算清單填報合格率達(dá)到95%。

四、反復(fù)模擬測算，實現(xiàn)線上實際付費。一是結(jié)合本地實際，采用閾值10作為生成本地化目錄閾值，生成DIP核心病種數(shù)1890，綜合病種數(shù)821。二是將參與DIP結(jié)算82家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為四個等級，其中唯一三甲綜合醫(yī)院延邊醫(yī)院為3A，其他三級醫(yī)院為3B，二級醫(yī)院為2A，一級醫(yī)院為1A。系數(shù)經(jīng)多輪模擬運行，最終定為3A：1.00；3B：0.95；2A：0.9；1A：0.8。三是確定了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DIP預(yù)結(jié)算方案，其中包括結(jié)算分值的計算，分值單價的計算，以及低倍率病例、高倍率病例、極高異常病例以及普通病例支付的計算方式。四是將DIP付費的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)導(dǎo)入省局測試平臺，包括開展DIP結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)明細(xì)，結(jié)算分值配置方案、本地測算的分組目錄、病種分值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)、平均總費、各級醫(yī)院的平均總費以及病種在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均費等。五是在擬定的預(yù)算下，對2022年數(shù)據(jù)、2023年1-8月數(shù)據(jù)，2023年9月數(shù)據(jù)做了多輪的模擬運行和數(shù)據(jù)分析。不斷通過調(diào)整分值優(yōu)化病組償付率，使更多病組償付率趨近于按項目付費。對異常償付率的組別進(jìn)行病案和編碼的詳細(xì)分析，也聽取定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，對病組的分值不斷進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。最終確定分值方案。六是在正式庫國家局系統(tǒng)上，實現(xiàn)了對2023年9月出院結(jié)算數(shù)據(jù)DIP正式付費。付費結(jié)果通過公共服務(wù)平臺對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示。

來源：延邊州醫(yī)保局董馨供稿